作為基本醫保的強力補充，商保創新藥目錄為那些臨床價值高、創新性強但價格昂貴或超出“保基本”定位的藥品，開辟了一條市場化的支付通道，提升了創新藥的可及性
文｜《財經》研究員 丁艷 記者 楊芮
編輯｜楊芮
12月7日，2025年國家基本醫保藥品目錄及首版商保創新藥目錄（下稱“商保創新藥目錄”）在廣州發布，將于明年1月1日起正式實施。
2025年國家基本醫保藥品目錄是國家醫保局成立以來的第8次調整。經相應程序，本次目錄調整新增114種藥品，其中50種為1類創新藥，同時調出29種臨床沒有供應或可被其他藥物更好替代的藥品。本次調整后，目錄內藥品總數增至3253種，其中西藥1857種、中成藥1396種，腫瘤、慢性病、精神疾病、罕見病、兒童用藥等重點領域的保障水平得到明顯提升。
頗受業內關注的是，此次國家醫保局首次在基本醫保目錄之外增設商保創新藥目錄，共納入19種藥品，既有CAR-T等腫瘤治療藥品，也有神經母細胞瘤、戈謝病等罕見病治療藥品，還有社會關注度較高的阿爾茨海默病治療藥品。
展開剩余87%國家醫保局表示，“商保創新藥目錄重點納入創新程度高、臨床價值大、患者獲益顯著且超出基本醫保保障范圍的創新藥，推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。其與基本醫保形成較好的互補銜接，也為進一步厘清基本醫保保障邊界，推動商業健康保險與基本醫保錯位發展，建立多層次醫療保障體系奠定基礎。”
定價百萬元的抗癌藥CAR-T，是每年醫保談判過程中的重點藥品，此次共計5款CAR-T產品納入商保創新藥目錄，成為業內關注焦點。這幾款藥品在過去幾年中均通過了形式審查，但沒有通過專家評審。彼時，專家評審意見為：醫保既要最大限度地支持創新，也要保障制度的公平性，像CAR-T這類高價藥品應探索多層次創新支付之路。
據了解，未來商保創新藥目錄有望作為醫保目錄的“過渡池”，創新藥可先納入商保創新藥目錄運行一段時間，積累真實數據后，再考慮是否納入醫保乙類目錄。不過據一位曾參與商保創新藥目錄評審專家透露，當前醫保局還并未完全明確說明、仍待觀察。
12月7日，國家醫保局、人力資源社會保障部聯合印發《國家基本醫療保險、生育保險和工傷保險藥品目錄》及《商業健康保險創新藥品目錄（2025年）》，其中明確商保創新藥目錄內藥品不占用醫保基金支付范圍，且不計入醫療機構醫保自費率考核及集采替代品種監測指標。相關商業健康保險保障范圍內商保創新藥目錄中的創新藥應用病例可不納入醫保按病種付費范圍，經審核評議程序后支付。
此外，上述文件還提出，各省（自治區、直轄市）醫保部門可探索支持醫保定點零售藥店配備商保創新藥目錄內藥品，并做好醫療機構和零售藥店終端價格監測。支持有條件的地區將商保創新藥目錄藥品配備情況接入“醫保藥品云平臺”。鼓勵有條件的藥品開展真實世界醫保綜合價值評價。
商保聯動角度，政策中還強調，積極推動商保創新藥目錄納入商業健康保險保障范圍，各地醫保部門要會同有關部門推動多層次醫療保障體系建設，積極支持普惠型商業健康保險發展，商保創新藥目錄推薦商業健康保險、醫療互助等多層次醫療保障體系參考使用。支持商保機構根據商保創新藥目錄設計新產品、更新賠付范圍、調整賠付方式，更好滿足患者用藥需求，切實減輕患者醫療費用負擔。鼓勵有條件的地區探索開展醫保、工傷保險與商保“一站式”結算。
當前，“基本醫保保普惠、商保目錄保創新”的分層保障正在形成，有望解決高價創新藥“進醫保難、進醫院更難”的困境。如此，在解決醫保支付、創新藥企發展、患者的藥品可及性等方面，商業保險公司如何平衡責任和價格，還面臨哪些難點？
據業內人士分析稱，商保創新藥目錄的落地仍面臨三方面挑戰：一是多方利益協調難度大，需平衡藥企定價、保險成本與患者可及性；二是數據整合與精算基礎薄弱，創新藥長期療效數據、理賠風險模型尚不完善；三是醫療與支付協同不足，醫療機構對目錄藥品的準入、處方銜接仍需機制突破。
作為連接藥企、險企與患者的多元化支付服務平臺，鎂信健康相關負責人表示，政策明確將商業健康保險納入國家藥品目錄體系，是中國醫保多層次體系建設的重要突破，也為商保在創新藥可及性方面發揮更大價值提供了制度基礎，將推動商業保險向創新藥械支付的“戰略購買方”角色發展。
據《“健康中國2030”規劃綱要》提出，到2030年要推動健康服務業總規模達到16萬億元商保創新藥目錄的推出，這為商業健康險打開了巨大的市場空間，圍繞高值創新藥設計專項保險產品、基于真實世界數據進行更精準的定價、從單純理賠延伸至全流程健康管理，都將成為行業發展的新方向。
四年突圍：5款CAR-T產品納入
此次共計19種藥品納入首版商保創新藥目錄。據一位業內專家透露，此次納入藥品的數量比想象中要少一些，預計商保創新藥目錄屬于首次創新試水階段，比較謹慎。
在首版商保創新藥目錄產品中，備受矚目的CAR-T納入，成為業內關注焦點，其動輒120萬元一針的“天價”，曾將無數血液腫瘤患者阻隔在希望門外。
從具體CAR-T產品來看，復星凱瑞的阿基侖賽注射液、藥明巨諾的瑞基奧侖賽注射液、合源生物的納基奧侖賽注射液、馴鹿生物的伊基奧侖賽注射液、愷興生命科技的澤沃基奧侖賽注射液均被納入首批商保創新藥目錄。
CAR-T療法，即嵌合抗原受體免疫療法，這是一種治療腫瘤的新型精準，近幾年通過優化改良在臨床腫瘤治療上取得很好的效果，是一種非常有前景的，能夠精準、快速、高效，且有可能治愈癌癥的新型腫瘤免疫治療方法。
據了解，與基本醫保談判相比，彼時商保創新藥目錄的價格協商首日氛圍相對輕松，而且當天開始協商后不久，CAR-T產品便傳來好消息，合源生物的CAR-T藥物協商成功，該產品于2023年11月在中國獲批上市，適用于成人復發或難治性B細胞急性淋巴細胞白血病，定價為99.9萬/針，是目前已知的定價唯一低于100萬元的CAR-T產品。此外，也有多款產品釋放出可以期待的消息。
如此，CAR-T產品納入商保創新藥目錄后，患者將節約多少費用？據一位資深保險業內人士透露，當前藥企和保險公司之間的協商價還未完全確定，但應該可以減少患者數十萬的自費負擔。
與醫保國談類似，納入商保創新藥目錄的藥物，可以因價格協商而降價。據一位健康咨詢公司人士分析稱，在商保創新藥目錄協商之時，藥企和保險公司之間會有一定的價格協商，當前問題核心取決于價格協商如何落地。當前商保創新藥目錄的協商價與理賠責任的關系、藥企“折扣讓利”返還機制，在業內還未達成共識。
該上述健康咨詢公司人士分析稱，如果創新藥企承諾給商保公司20%的折扣，此前商保公司對于一款惠民保藥品報銷為50%，那么這20%的折扣到底如何加成，可能有兩種模式：第一，惠民保對于該藥品此前報銷50%，加上20%的折扣，共計報銷70%；第二，商保公司還是按照50%的報銷價格，其未來在惠民保產品中覆蓋更多的藥品。
亦有健康險領域人士表示，協商價是保險定價的基礎，直接影響理賠責任范圍。未來可能形成兩種模式：第一種是共付模式，即患者按比例自付，商保覆蓋協商價部分；第二種是用藥激勵模式，即達到臨床指標的藥企獲額外賠付。
其稱，保險公司需通過動態精算定價和差異化責任設計實現平衡：例如對高值創新藥設置分段賠付、年賠付上限，或探索“療效保證”保險產品。惠民保未來可能增加創新藥附加險，通過“基礎款+升級款”滿足多元需求，同時引入健康管理服務控制長期風險。此外，因惠民保產品具有屬地化特性，可根據屬地疾病譜、臨床需求等，進行調整、擴展、有選擇的納入藥品。
據了解，此前多地惠民保沒有將CAR-T產品歸到特藥目錄中，而是單獨設置保障責任和賠付封頂線，據一位健康咨詢公司人士表示，這意味著后續保險公司可以單獨根據這款藥品調整保障責任。據業內人士透露，因商保創新藥目錄并不具有強制性，國家醫保局推薦給商業健康保險產品參考使用，因此從商保創新藥目錄協商成功到最終落地，還有很長的一段路要走。
國家醫保局醫藥服務管理司司長黃心宇曾公開表示，商保創新藥目錄是一項新生事物，需要在實踐中進一步探索完善。據業內人士透露，在明年首版商保創新藥目錄落地后，國家醫保局或將要求保司于三個月內完善首次結算工作，以及時評估和監測該目錄的短期落地效果。
如何多方共贏
值得關注的是，商保創新藥目錄的設立雖在支付端打開通道，但藥品能否真正惠及患者，仍取決于醫療機構端的落地效率。雖然在政策端，國家醫保局給予商保創新藥目錄不計入藥占比、不納入DRG/DIP付費、不參與集采替代監測的三豁免支持，但據了解實際執行情況仍待觀察。
一位保險公司方面人士在相關論壇上表示，創新藥進院的最大障礙在于醫院的藥事會，對于藥事會的具體決策邏輯和關鍵障礙，業界目前并未形成清晰、統一的認知，許多乙類藥雖已納入醫保，但在醫院的實際采購和支付占比極低。而從醫院角度來看，藥品進院需經過嚴謹的臨床需求評估和藥事會審批，合理控制藥品品種，避免同質化引進，因此“進醫保”并不等同于“進醫院”。
如此，如何打通藥品落地“最后一公里”？一位國資背景的保險人士提出，可借鑒國際經驗推進產品標準化，通過政府前期篩選產品，降低消費者選擇難度。國內“惠民保”的快速普及也表明，政府背書能顯著提升產品公信力和參保率。未來或可通過精算評估與政策引導，從同質化嚴重的市場中推出若干標準化保險產品，降低銷售復雜度，提高市場效率。
一位地方醫保部門人士則從制度層面提出漸進式改革路徑。在基本醫保功能定位逐步優化的背景下，商業保險可成為創新藥支付的第一道關口。通過商保先行先試，積累臨床數據和支付經驗，成功后再逐步納入基本醫保，形成“商保試水、醫保承接”的梯次保障體系。這既有助于控制醫保基金風險，也能為創新藥提供更靈活的支付通道。
據了解，商保創新藥目錄未來有望成為醫保目錄的“過渡池”。有醫保相關人士近期在多個場合提及，未來創新藥支付模式可能出現轉變：商保創新藥目錄或將成為基本醫保的“預備通道”，創新藥可先進入商保創新藥目錄運行，待積累足夠臨床與費用數據后，再考慮納入基本醫保。
若商保創新藥目錄作為醫保目錄的“過渡池”，將重構中國醫藥創新生態。復旦大學風險管理與保險學系副教授陳冬梅認為，對藥企而言，該機制提供了寶貴的市場導入期與真實世界數據積累，或為后續醫保準入鋪平道路；對保險公司而言，有助于拓展保障型業務邊界，增強產品差異化競爭力；對患者而言，則意味著更及時、可負擔的創新治療選擇。
“整體上，這標志著中國醫療保障體系從‘單一保障’向‘多層次、協同化’邁進的跨越。長期來看，該機制的可持續性仍面臨挑戰，尤其依賴商保機構的風險管控能力，以及商保與醫保制度之間的高效銜接，相關機制仍有待進一步健全。”陳冬梅如是說。
與此同時，這一機制對創新藥企業而言亦頗具吸引力。參與商保創新藥目錄評審專家、對外經濟貿易大學保險學院副院長孫潔對媒體分析稱，對藥企來說，納入商保創新藥目錄至少有兩大優勢：一是增加進入醫院的可能性，沒有醫保加持，創新藥進醫院難度很大，商保創新藥目錄能為其打開另一通道；二是雖需與商保議價，但降價幅度通常小于醫保談判，只要能帶動銷量增長，藥企參與的積極性會比較高。
責編 | 楊明慧
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